lunes, 11 de junio de 2012
PACIENTES CANDIDATOS A CIRUGIA ORTOGNATICA
PUNTOS IMPORTANTES PARA VALORAR A UN PACIENTE CANDIDATO A CIRUGIA ORTOGNATICA
La cirugía ortognática o cirugía ortopédica de los maxilares constituye un aspecto de la Estomatología donde deben confluir necesariamente ortodoncistas y cirujanos. Este trabajo en equipo apunta a optimizar los resultados, reduciendo las complicaciones a un mínimo manejable y sin secuelas. Así, las principales indicaciones de esta cirugía son las siguientes: anomalías del desarrollo maxilomandibular, secuelas de trauma, tratamiento integral de los síndromes craneofaciales, tratamiento del paciente desdentado severo y síndrome de apnea obstructiva del sueño.
CASO CLINICO
Paciente femenino de 21 años de edad, acudió a consulta presentando tratamiento ortodóncico realizado en otra consulta y no contenta con la evolución.
Diagnóstico
1. Análisis extraoral:
— Incompetencia labial.
— Contracción de la musculatura perioral en sellado.
-— Eversión del labio inferior.
— Adecuada exposición de incisivos en sonrisa.
— Estética de la sonrisa alterada
1. Análisis extraoral:
— Incompetencia labial.
— Contracción de la musculatura perioral en sellado.
-— Eversión del labio inferior.
— Adecuada exposición de incisivos en sonrisa.
— Estética de la sonrisa alterada
— Perfil convexo.
— Mentón retrognático.
— Marcado ángulo mentolabial.
2. Análisis radiográfico:
• Dentición permanente.
• Alteración morfológica en ambos cóndilos, siendo además el
izquierdo marcadamente menor en tamaño.
• Imagen radiolúcida en ambas raíces y la zona de la furca del 46.
• Ausencia de: 38, 48.
— Mentón retrognático.
— Marcado ángulo mentolabial.
2. Análisis radiográfico:
• Dentición permanente.
• Alteración morfológica en ambos cóndilos, siendo además el
izquierdo marcadamente menor en tamaño.
• Imagen radiolúcida en ambas raíces y la zona de la furca del 46.
• Ausencia de: 38, 48.
Telerradiografía lateral de cráneo y trazado cefalométrico:
• Dolicofacial severo.
• Clase II ósea causa mandibular.
• Biprotrusión dentaria.
3. Análisis intraoral:
— Mordida abierta: 0,5 mm.
— Resalte: 6 mm.
— Lado derecho: Clase II molar y canina.
— Lado izquierdo: Clase I molar y clase II canina.
— Desviación de línea media inferior 0,5 mm hacia la derecha.
— Discrepancia óseo-dentaria inferior: -2,5 mm.
— Desgastes dentarios en los sectores posteriores.
— Recesión gingival en el 34.
4. Análisis de modelos montados en articulado
— Prematuridad en 28-37.
— Severo empeoramiento del problema vertical y sagital.
• Dolicofacial severo.
• Clase II ósea causa mandibular.
• Biprotrusión dentaria.
3. Análisis intraoral:
— Mordida abierta: 0,5 mm.
— Resalte: 6 mm.
— Lado derecho: Clase II molar y canina.
— Lado izquierdo: Clase I molar y clase II canina.
— Desviación de línea media inferior 0,5 mm hacia la derecha.
— Discrepancia óseo-dentaria inferior: -2,5 mm.
— Desgastes dentarios en los sectores posteriores.
— Recesión gingival en el 34.
4. Análisis de modelos montados en articulado
— Prematuridad en 28-37.
— Severo empeoramiento del problema vertical y sagital.
r:
Plan de tratamientoAl presentar la paciente una alteración morfológica de ambos cóndilos, el menor tamaño del cóndilo izquierdo respecto del derecho y la marcada diferencia entre la máxima intercuspidación y la relación céntrica, se decidió comenzar colocando una férula con objeto de obtener una posición condilar estable y poner de relieve la verdadera magnitud del problema vertical y sagital, a fin de poder realizar un diagnóstico del problema tridimensional de la paciente habiendo descartado la compensación articular. Se avisó a la paciente de que la posición condilar obtenida tras su uso no siempre es reversible y que abocaría casi con total seguridad, a un tratamiento combinado de ortodoncia y cirugía ortognática.
Tras el uso de la férula se constató la rotación posterior mandibular con el consiguiente incremento de la dimensión vertical inferior, resalte, clase II y mordida abierta; así como una mayor incompetencia labial y retrusión mandibular.
Como se realiza de manera rutinaria en cualquier caso a la hora de plantear un plan de tratamiento, se establecieron objetivos de tratamiento para las distintas áreas que iban a afectarse con el mismo, que sirvieran como marco de referencia para la comunicación con el paciente y entre distintos profesionales, además de como elemento crítico para la evaluación de los resultados obtenidos. Dichos objetivos fueron:
1. Estética facial.
2. Estética dental.
3. Oclusión funcional.
4. Salud periodontal.
5. Estabilidad.
6. Satisfacción del paciente.
En base a ello y buscando quedar lo más cerca posible del grado máximo de cumplimiento en cada una de las citadas áreas, se le presentó a la paciente una única opción de tratamiento (ortodoncia combinada con cirugía ortognática) debido a su estado articular, a la magnitud de los movimientos dentarios que sería necesario realizar para cumplir los objetivos a nivel de oclusión funcional y al posible empeoramiento de la condición periodontal al forzar los dientes respecto al hueso alveolar, en caso de haber intentado una compensación dentoalveolar al problema óseo, y la plausible mejoría en la estética facial.
OCLUSIÓN DESPUÉS DE LA FÉRULA
Tras el uso de la férula se constató la rotación posterior mandibular con el consiguiente incremento de la dimensión vertical inferior, resalte, clase II y mordida abierta; así como una mayor incompetencia labial y retrusión mandibular.
Como se realiza de manera rutinaria en cualquier caso a la hora de plantear un plan de tratamiento, se establecieron objetivos de tratamiento para las distintas áreas que iban a afectarse con el mismo, que sirvieran como marco de referencia para la comunicación con el paciente y entre distintos profesionales, además de como elemento crítico para la evaluación de los resultados obtenidos. Dichos objetivos fueron:
1. Estética facial.
2. Estética dental.
3. Oclusión funcional.
4. Salud periodontal.
5. Estabilidad.
6. Satisfacción del paciente.
En base a ello y buscando quedar lo más cerca posible del grado máximo de cumplimiento en cada una de las citadas áreas, se le presentó a la paciente una única opción de tratamiento (ortodoncia combinada con cirugía ortognática) debido a su estado articular, a la magnitud de los movimientos dentarios que sería necesario realizar para cumplir los objetivos a nivel de oclusión funcional y al posible empeoramiento de la condición periodontal al forzar los dientes respecto al hueso alveolar, en caso de haber intentado una compensación dentoalveolar al problema óseo, y la plausible mejoría en la estética facial.
OCLUSIÓN DESPUÉS DE LA FÉRULA
Tratamiento de ortodoncia combinado con cirugía ortognática
Ortodoncia
Durante la fase de planificación de tratamiento, se decidió que las articulaciones témporomandibulares de la paciente constituían un importante factor limitante a la hora de plantear la ortodoncia prequirúgica a realizar, estimándose que un menor tiempo de tratamiento asociado a menor desplazamiento dentario, podrían suponer una disminución potencial del riesgo de reabsorción condilar. Con ello se asumía, por parte del equipo multidisciplinar, la limitación inherente a una incompleta descompensación de la protrusión dentaria.
Una vez finalizada la ortodoncia prequirúrgica, se estabilizó de nuevo la posición articular buscando asimismo evitar errores en la planificación quirúrgica final.
Ortodoncia
Durante la fase de planificación de tratamiento, se decidió que las articulaciones témporomandibulares de la paciente constituían un importante factor limitante a la hora de plantear la ortodoncia prequirúgica a realizar, estimándose que un menor tiempo de tratamiento asociado a menor desplazamiento dentario, podrían suponer una disminución potencial del riesgo de reabsorción condilar. Con ello se asumía, por parte del equipo multidisciplinar, la limitación inherente a una incompleta descompensación de la protrusión dentaria.
Una vez finalizada la ortodoncia prequirúrgica, se estabilizó de nuevo la posición articular buscando asimismo evitar errores en la planificación quirúrgica final.
OCLUSIÓN PREQUIRÚRGICA POST FÉRULA
Cirugia
Baoanestesia general se realizó osteotomía Lefort-1 multisegmentada entre incisivos laterales y caninos; se realizó expansión maxilar de 6 mm a nivel molar y de 3 mm a nivel canino. La segmentación permitió controlar el torque del segmento anterior impactándose 4 mm en su porción anterior avanzándose el maxilar 3 mm. El tabique nasal se recortó 5 mm para evitar interferencias. Dichos movimientos generaron una importante mordida abierta que fue cerrada por medio de la osteotomía sagital mandibular realizándose un importante despegamiento del fragmento distal y fijación rígida con miniplacas y tornillos de posición bicorticales. Una vez comprobada la oclusión se colocaron dos elásticos de clase II. El fragmento anterior del maxilar se dejó sin fijación y se colocó un alambre de tracción esquelética en la espina nasal anterior.
Los músculos del labio superior y de estructuras perinasales fueron reconstruidos realizándose un cierre en v-y y cincha alar. Finalmente la cirugía finalizó con una genioplastia de avance de 5 mm y reducción vertical de 3 mm.
Ca paciente fue extubada en quirófano y dada de alta hospitalaria a las 24 horas con dos elásticos suaves de clase II y otro esquelético del fragmento incisal maxilar al mentón.
Ortodoncia postquirúrgica:
En la etapa de ortodoncia postquirúrgica se terminó de asentar la oclusión.
ESTUDIO FINAL
El presente caso pone de manifiesto la importancia en ortodoncia del diagnóstico de la existencia de compensación articular e intensidad de la misma, dada la eventual fuente de errores que podrían surgir de no ser tenida en cuenta en el diagnóstico, planificación y ejecución del tratamiento al alterar las relaciones espaciales entre las bases óseas mandibular y maxilar con sus respectivas arcadas y afectar por ello al plan de tratamiento de las distintas alternativas planteables. A su vez, se destaca la importancia de un adecuado y cuidadoso manejo ortodóncico-quirúrgico de los problemas esqueléticos derivados de una importante reabsorción condilar, para la obtención de una una adecuada estética facial y dental, una correcta oclusión funcional, manteniendo la salud periodontal.
Baoanestesia general se realizó osteotomía Lefort-1 multisegmentada entre incisivos laterales y caninos; se realizó expansión maxilar de 6 mm a nivel molar y de 3 mm a nivel canino. La segmentación permitió controlar el torque del segmento anterior impactándose 4 mm en su porción anterior avanzándose el maxilar 3 mm. El tabique nasal se recortó 5 mm para evitar interferencias. Dichos movimientos generaron una importante mordida abierta que fue cerrada por medio de la osteotomía sagital mandibular realizándose un importante despegamiento del fragmento distal y fijación rígida con miniplacas y tornillos de posición bicorticales. Una vez comprobada la oclusión se colocaron dos elásticos de clase II. El fragmento anterior del maxilar se dejó sin fijación y se colocó un alambre de tracción esquelética en la espina nasal anterior.
Los músculos del labio superior y de estructuras perinasales fueron reconstruidos realizándose un cierre en v-y y cincha alar. Finalmente la cirugía finalizó con una genioplastia de avance de 5 mm y reducción vertical de 3 mm.
Ca paciente fue extubada en quirófano y dada de alta hospitalaria a las 24 horas con dos elásticos suaves de clase II y otro esquelético del fragmento incisal maxilar al mentón.
Ortodoncia postquirúrgica:
En la etapa de ortodoncia postquirúrgica se terminó de asentar la oclusión.
ESTUDIO FINAL
El presente caso pone de manifiesto la importancia en ortodoncia del diagnóstico de la existencia de compensación articular e intensidad de la misma, dada la eventual fuente de errores que podrían surgir de no ser tenida en cuenta en el diagnóstico, planificación y ejecución del tratamiento al alterar las relaciones espaciales entre las bases óseas mandibular y maxilar con sus respectivas arcadas y afectar por ello al plan de tratamiento de las distintas alternativas planteables. A su vez, se destaca la importancia de un adecuado y cuidadoso manejo ortodóncico-quirúrgico de los problemas esqueléticos derivados de una importante reabsorción condilar, para la obtención de una una adecuada estética facial y dental, una correcta oclusión funcional, manteniendo la salud periodontal.
Conclusiones
El tratamiento de las compensaciones articulares previo al tratamiento de ortodoncia y cirugía permite desenmascarar la deformidad oclusal y facial en su totalidad y realizar así una correcta planificación. La cirugía bimaxilar con cambio de plano oclusal en pacientes dolicofaciales supone una mejora estética considerable y una mejoría en el patrón respiratorio en este subgrupo de pacientes tan complicado.
El tratamiento de las compensaciones articulares previo al tratamiento de ortodoncia y cirugía permite desenmascarar la deformidad oclusal y facial en su totalidad y realizar así una correcta planificación. La cirugía bimaxilar con cambio de plano oclusal en pacientes dolicofaciales supone una mejora estética considerable y una mejoría en el patrón respiratorio en este subgrupo de pacientes tan complicado.
lunes, 4 de junio de 2012
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