ALARGAMIENTO DE CORONA

El alargamiento de corona es una técnica quirúrgica que tiene como objetivo exponer estructura dentaria ante situaciones muy diversas . Las indicaciones de la técnica se pueden clasificar en 2 grupos: uno debido a mutilación dentaria por fractura, caries, atricción y perforación radicular, y otro debido a alteraciones de la erupción dentaria, ya sea por supraerupción por falta de antagonista, o por la erupción pasiva alterada.

La finalidad de esta técnica es conservar el espacio biológico, que es el espacio que ocupan las fibras colágenas supraalveolares y la adherencia epitelial. Gargiulo y cols  y Vacek y cols  estudiaron estas medidas sobre necropsias humanas, obteniendo como resultado que la medida variaba ligeramente según la edad y la presencia o no de patología. Se podrían resumir los resultados diciendo que tanto el surco como el epitelio y el conectivo miden 1 mm como valor promedio, aunque se debe valorar cada caso individualmente.

La técnica quirúrgica de alargamiento de corona suele requerir casi siempre la remodelación ósea y la sutura de los colgajos en una posición más apical . Es decir, que desplazamos apicalmente el complejo de la unión dentogingival, y según Lanning y cols  la anchura biológica de los sitios tratados se restablece en su dimensión vertical original a los 6 meses.

CASO CLINICO

Paciente varón de 40 años de edad que acude a la clínica universitaria  para “arreglarse un colmillo”. A la exploración se observa una caries distal en el diente 2.3 y se decide hacer una radiografía periapical . En la radiografía se observa que el diente lleva un tratamiento de conductos realizado con un sellado insuficiente y con una imagen radiolúcida periapical, por lo que el paciente es remitido al Máster de Endodoncia para realizar un retratamiento de conductos. Una vez allí, se procedió a la remoción de la caries y se observó que el aislamiento con dique de goma era imposible debido al alcance subgingival de la lesión. Por ello, se remitió al paciente al Máster de Periodoncia para realizarse una cirugía de alargamiento de corona. El paciente presentaba gingivitis, por lo que fue sometido a la fase I de tratamiento periodontal. Durante la toma de la historia médica clínica, el paciente comentó que su nivel de glicemia estaba casi siempre por encima de los 250 mg, por lo que se decidió retrasar la cirugía y remitir el paciente a un especialista para conseguir controlar la diabetes y alcanzar unos niveles de glucosa en sangre adecuados.

El paciente acudió de nuevo a nuestro Departamento con una carta de su médico en la que se indicaba que su nivel de hemoglobina glicosilada era de 6,8, por lo que se citó de nuevo al paciente para realizarse la cirugía de alargamiento coronario. El mismo día de la cirugía se le realizó un test de glucemia para evaluar la glucosa en sangre y el resultado fue de 243 mg, por lo que se volvió a remitir al médico y de nuevo se aplazó la cirugía. Tras dos meses intentando controlar sus valores de azúcar en sangre, el paciente volvió con un control adecuado de glucosa en sangre y se procedió al acto quirúrgico. Evidentemente, antes de la cirugía el paciente se sometió a la fase I de tratamiento periodontal para eliminar inflamación gingival.

En primer lugar se realizó una radiografía y unas fotografías preoperatorias . En la visión por palatino se puede observar que el margen de la cavidad está situado apical al margen gingival, lo que impide el aislamiento y la correcta reconstrucción del canino.

 radiografía periapical                                    : vista por palatino

vista por vestibular

A pesar de que presentaba una buena banda de encía queratinizada por vestibular de los dientes, se decidió hacer unas incisiones intrasulculares por vestibular para preservar la estética de la zona. Por palatino se diseñaron las incisiones submarginales a 2 milímetros del margen gingival para eliminar tejido blando sobrante, ya que por palatino los colgajos no se pueden desplazar apicalmente. En un principio, se descartó la idea de realizar una incisión crestal de descarga por distal del premolar para evitar ampliar el campo operatorio más de lo estrictamente necesario. Tanto por vestibular como por palatino las incisiones se extendieron hasta la línea ángulo mesial del incisivo lateral .             

 visión palatina de las incisiones                                              visión vestibular de las incisiones

A continuación se realizaron dos colgajos de espesor total por vestibular y palatino para exponer el hueso subyacente. Todo el tejido blando residual que quedaba adherido al hueso fue desbridado hasta obtener una buena visión del área quirúrgica . De esta forma descubrimos que la distancia del margen de la restauración al hueso en la zona distal del canino era de 3 milímetros por palatino y solamente 2 mm por vestibular. Como hemos mencionado anteriormente, necesitamos una distancia suficiente hasta el hueso para poder respetar el espacio biológico. Además el plan de tratamiento incluye una incrustación de porcelana en este canino, por lo que tendremos que eliminar hueso hasta conseguir 4 mm de distancia desde el margen de la restauración hasta el hueso.

 visión colgajo palatino

Al realizar la ostectomía nos quedó una zona de hueso engrosada por palatino, por lo que decidimos hacer también osteoplastia para poder adaptar después los colgajos correctamente con la sutura.  Es importante no dejar una anatomía ósea negativa, dejando el hueso interproximal más coronal que el hueso medial. De esta forma creamos una anatomía ósea festoneada.

 visión palatina ostectomía

Finalmente se consiguieron los 4 mm de distancia necesarios en el área que queremos restaurar. A continuación se llevó a cabo la sutura con un punto colchonero vertical en la zona distal del canino y un punto simple en ocho entre el incisivo lateral y el canino .La sutura no se hizo al periostio para evitar desplazar el colgajo apicalmente, ya que la estética se vería comprometida.

 visión palatina sutura                                                                              visión vestibular sutura

Como cuidados postoperatorios se recomendó al paciente que evitara limpiar con el cepillo la zona operada durante una semana, pero se recetó un colutorio de clorhexidina al 0,12% para realizar enjuagues dos veces al día durante 2 semanas. Debido a la condición de diabético del paciente, se decidió administrar clamoxyl® (amoxicilina) 750 mg 3 veces al día durante 7 días. Al cabo de una semana el paciente volvió para retirar la sutura. El paciente no refirió molestias durante la semana de curación y cumplió bien con la medicación recomendada. En las figuras 10-11 podemos observar el aspecto de los tejidos a las tres semanas de la cirugía.

 3 semanas palatino                                                                               3 semanas vestibular

Después de esta visita a las 3 semanas de la cirugía, el paciente no acudió a ninguna visita de control hasta pasados los 5 meses. En ese momento la encía aparecía ligeramente inflamada , por lo que deberíamos realizar una tartrectomía para reducir inflamación. Por lo demás, los tejidos periodontales continúan tras 5 meses en la misma posición que se dejaron en la cirugía de alargamiento de corona. Como conclusión podemos apuntar que la cirugía de alargamiento de corona en un paciente diabético es un tratamiento predecible siempre que el paciente tenga un control glicémico adecuado.

 5 meses palatino                                                                                  5 meses vestibular

 

AMELOGENESIS IMPERFECTA

AMELOGENESIS IMPERFECTA DE UN INCISIVO LATERAL PERMANENTE

El esmalte es la sustancia más dura de todo el organismo. El 90% de su peso es mineral en forma de grandes cristales de hidroxiapatita. La matriz orgánica no llega a suponer más del 1% de su masa. Visto al microscopio electrónico el esmalte está formado de finos primas de esmalte que se sustentan de pie sobre la dentina con una marcada inclinación hacia la superficie oclusal o incisal.

Los prismas son estructuras que se encuentran estrechamente asociadas unas con otras. Este sistema de engranaje confiere mayor resistencia al esmalte, pues la cabeza soporta los choques de las fuerzas masticatorias y las colas las distribuyen y disipan. Presentan tres patrones morfo-estructurales distintos cuando se utiliza la técnica del grabado ácido:

1. Patrón tipo I: El centro del prisma aparece erosionado permaneciendo insoluble a la periferia.
2. Patrón tipo II: La periferia de los prismas aparece erosionada y permanece insoluble a la zona central.
3. Patrón tipo III: Se produce una erosión generalizada y se configuran imágenes que vagamente recuerdan la morfología prismática en escamas de pescado o en ojo de cerradura.

Los prismas están compuestos por un conjunto de cristales de hidroxiapatita, estos cristales presentan una orientación muy definida en el interior de los mismos. Los prismas se dirigen desde la superficie de la dentina hacia la superficie externa del diente, se organizan y disponen en hileras o planos circunferenciales alrededor del eje mayor del diente.

AMELOGENESIS

La amelogénesis es el proceso de formación del esmalte que comprende:

1. La elaboración de una matriz orgánica extra celular
2. La mineralización casi inmediata de la misma Los ameloblastos se diferencian a partir del epitelio interno del órgano de esmalte y alcanzan un alto grado de especialización. Estructural y ultra estructuralmente el ameloblasto constituye la unidad funcional dado que es la única célula responsable de la secreción de la matriz orgánica del esmalte. El ciclo vital de los ameloblastos se caracteriza por presentar cambios estructurales cito químicos y ultra estructurales que dependen del estado funcional que poseen las células en relación con los procesos de formación o maduración del esmalte. Las etapas son las siguientes:

1. Etapa morfogénica (pre ameloblasto)
2. Etapa de organización o diferenciación (ameloblasto joven)
3. Etapa formativa o de secreción (ameloblasto activo, secretor o maduro)
4. Etapa de maduración: en esta etapa los ameloblastos reducen ligeramente su tamaño, aumentan su diámetro transversal.
5. Etapa de protección: cuando el esmalte depositado se ha mineralizado en su totalidad.
6. Etapa desmolítica: el epitelio reducido del esmalte prolifera e induce la atrofia del tejido conectivo que lo separa del epitelio bucal. Si se produce una degeneración prematura del epitelio reducido puede no haber erupción

CASO CLÍNICO

Paciente de doce años de edad, sexo femenino,  cuyo motivo de consulta inicial fue un traumatismo en la región antero-superior.

Los padres de la paciente refieren haber observado cambio de coloración del diente temporal  y de su sucesor permanente , hacia tonos amarillos.

El tratamiento inicial fue un control radiográfico y preventivo del 1.2 con aplicaciones tópicas de gel de flúor (Duraphat®) una vez a la semana durante un período de tres semanas, con el fin de remineralizar el esmalte.

Posteriormente se procede a realizar pruebas de vitalidad pulpar al diente afectado 1.2 por el traumatismo, el cual responde positivamente a los estímulos de frío y calor.

Se decide referir al paciente al máster de Estética, con el fin de proporcionarle un tratamiento estético, debido a que posteriormente será referido al máster de Ortodoncia por presentar desviación de la línea media de 2 mm hacia la derecha y una Clase III dentaria bilateral.

El procedimiento llevado a cabo fue el siguiente:

1. Anestesia local infiltrativa: Articaína al 4% con adrenalina 1:100,000.
2. Aislamiento absoluto del campo operatorio con dique de goma


 Aislamiento absoluto

3. Arenado de la superficie vestibular del 1.2 con óxido de aluminio

 Arenado

4. Rieleras con fresa diamantada redonda en la superficie vestibular del 1.2

 Fresa de diamante redonda

5. Grabado con ácido ortofosfórico al 37% del 1.2

 Grabado ácido

6. Colocación del opacador blanco Remael (Creative Color®) del 1.2  

 Opacador blanco

7. Aplicación del Glass connector (Micerium®) para dar mayor luminosidad del 1.2

 Glass Connector

8. Colocación del opacador A1-B1-LO Remael (Creative Color®) del 1.2

. Opacador A1-B1-LO

9. Compactación del composite estético (GE3) del 1.2

 Composite estético

10. Prueba de oclusión con papel de articular del 1.2

 Prueba de oclusión

11. Acabado y pulido de la restauración

. Acabado y pulido 

GRANULOMA DEL EMBARAZO

MANIFESTACIONES GINGIVALES DURANTE EL EMBARAZO

Durante el embarazo, hay un aumento importante de progesterona y estrógenos. Estas alteraciones hormonales inducen cambios en la permeabilidad vascular produciendo edema gingival y una respuesta inflamatoria aumentada sobre la placa bacteriana. La microbiota subgingival se modifica habiendo un aumento importante de Prevotella Intermedia, y la enfermedad periodontal preexistente puede aumentar su severidad.
El embarazo en sí mismo no produce alteraciones gingivales, es necesaria la presencia de factores irritantes locales y placa. Entre las alteraciones más frecuentes encontramos agrandamientos gingivales generalizados y o la aparición de épulis o tumor del embarazo.
El caso clínico que se presenta muestra los efectos que un mal control de placa puede tener en una paciente con un granuloma del embarazo y agrandamientos gingivales que se eliminaron mediante gingivectomía a bisel externo.

La placa bacteriana ha sido establecida como el factor etiológico primario para el inicio de la
enfermedad periodontal . Se ha visto que los patógenos periodontales son necesarios pero no suficientes para el desarrollo de la enfermedad y por tanto los factores sistémicos del huésped podrán afectar la progresión y severidad de la enfermedad , siendo las hormonas sexuales un factor importante que influirá en la patogénesis de la enfermedad periodontal. Los efectos de las hormonas se reflejan en cambios fisiológicos y patológicos en la mayoría de tejidos del cuerpo incluyendo a los periodontales .

Los estrógenos y la progesterona tienen acciones biológicas diversas en la cavidad oral . Los estrógenos influyen en la citodiferenciación del epitelio escamoso estratificado y la síntesis y mantenimiento del colágeno . Los receptores de estrógenos se encuentran en el hueso y en los fibroblastos del periostio, de la lámina propia  y del ligamento periodontal , teniendo las hormonas por tanto, un efecto directo sobre los tejidos periodontales.

Clínicamente, pacientes con presencia de placa bacteriana y niveles disminuidos de estrógenos tienen una inflamación gingival incrementada respecto a pacientes con niveles de estrógenos normales . Esto sugiere que los mediadores inflamatorios pueden estar afectados por los niveles de estrógenos que pueden atribuirse a la producción de prostaglandinas. Por este motivo se cree que niveles circulantes normales de estrógenos pueden ser esenciales para la protección periodontal. De hecho la cantidad de estradiol circulante parece estar inversamente correlacionado con la prevalencia de enfermedad periodontal .

La progesterona es otra hormona que ha demostrado tener efectos directos sobre el periodonto. Es activa en el metabolismo óseo y puede jugar un rol importante en la reabsorción/formación de hueso .

Los factores que influirán sobre las hormonas que afectarán al periodonto son: el sexo, la edad, la pubertad, el ciclo menstrual, el embarazo, la menopausia y los anticonceptivos .
El género juega un rol importante en los cambios de densidad ósea del cuerpo y las mujeres son afectadas más que los hombres (osteoporosis). Hombres y mujeres tienen la misma cantidad y calidad de bacterias subgingivales por lo que la patogénesis de la enfermedad periodontal entre sexos parece ser similar . De todas formas la disminución de estrógenos durante la menopausia produce una mayor pérdida de hueso alveolar y una disminución de la densidad ósea crestal y subcrestal .

Los anticonceptivos inducen una condición hormonal que estimula un estado de embarazo para prevenir la ovulación. Los anticonceptivos actuales consisten en dosis bajas de estrógenos (30 μg/día) y/o Progestinas (1.5 mg/día) . La influencia de éstos sobre el periodonto no se limita a aumentar la inflamación y la cantidad de exudado gingival , también se han asociado a un aumento en la prevalencia de alveolitis seca posextracción  y acelerado de la progresión de la enfermedad periodontal cuando son usadas por largos periodos. Por contra, algunos autores no han encontrado influencias significativas sobre los parámetros clínicos periodontales al compararlos con pacientes control . Con las bajas dosis de anticonceptivos actuales, el riesgo mencionado ha disminuido y los anticonceptivos orales modernos pueden no afectar la respuesta inflamatoria de la encía a la placa bacteriana .

Durante el embarazo la susceptibilidad a la infección periodontal aumenta debido a los cambios hormonales y a las alteraciones del sistema inmunitario (supresión de la actividad de las células-T , disminución de la quimiotaxis y fagocitosis de los neutrófilos, alteración de la respuesta limfocitaria y depresión de la producción de anticuerpos . También pueden influir el estrés maternal crónico  e incluso las deficiencias nutricionales asociadas a las demandas incrementadas de la madre y el feto.

Estos cambios inmunitarios pueden ser también responsables de patologías periodontales observadas durante el embarazo tales como gingivitis del embarazo , granuloma del embarazo, periodontitis y caries . La síntesis aumentada de PGE2 observada cuando los estrógenos y la progesterona están elevadas puede contribuir a estos cambios patológicos .
Por otro lado, patógenos periodontales como Prevotella intermedia y Porphyromonas gingivalis pueden utilizar estas dos hormonas como fuente de nutrientes y factores de crecimiento. Estas bacterias están generalmente aumentadas en el fluido crevicular gingival de las embarazadas, hecho que está correlacionada positivamente con la severidad de la gingivitis del embarazo . El metabolismo alterado de las hormonas del embarazo en los tejidos gingivales facilitan la colonización del surco gingival por bacterias anaerobias. Esta situación microbiológica normalmente se mantiene después del parto  pero un autor reportó que Pi persistió después del embarazo .

Así, las embarazadas tendrán mayor susceptibilidad de padecer gingivitis (un 50% de las embarazadas experimentan una inflamación de leve a moderada), sangrado al sondaje , mayor profundidad de sondaje , fluido crevicular gingival aumentado  y el patrón microbiano subgingival específico. De todas formas, las embarazadas con buena salud oral y general, raramente experimentarán cambios gingivales significativos .
Histológicamente la encía inflamada de la embarazada no es diferente de una encía inflamada de una paciente no embarazada .
La severidad de la gingivitis experimenta una reducción parcial a los 2 meses posparto y después de 1 año la condición gingival es comparable a la previa al embarazo . Aún así, la encía no vuelve a su estado pre-embarazo mientras los factores locales sigan presentes y por eso debe tratarse.

GRANULOMA DEL EMBARAZO

Durante el embarazo pueden aparecer granulomas o tumores del embarazo y su prevalencia es de 1,8-5%  después del tercer mes del embarazo. Es un agrandamiento gingival de aspecto tumoral, es una respuesta inflamatoria a la placa bacteriana modificada y aumentada por la condición de la paciente.
La gingivitis y los granulomas del embarazo son de causa bacteriana con lo que mejorando las medidas de higiene oral y eliminando los depósitos bacterianos pueden ser reversibles . Si no se eliminan los factores irritantes locales que las causan las lesiones pueden recidivar. Los granulomas del embarazo pueden reducirse de tamaño al finalizar el embarazo pero para eliminar la lesión inflamatoria residual se requiere la remoción de todos los depósitos y factores locales que promovieron su aparición.

Clínicamente, la lesión aparece como una masa esférica de tamaño variable que protruye desde el margen gingival, más comunmente desde el espacio interproximal y está adherido por una base pediculada (sésil). Tiende a expandirse lateralmente, de superficie lisa y es de color rojizo mostrando a menudo numerosos puntos violáceos profundos. Es una lesión superficial, no invade el hueso subyacente. La consistencia es variable, suele ser semifirme con diferentes grados de dureza. Es indolora a menos que interfiera con la oclusión o acumule detritus por debajo causando ulceración .

Histopatológicamente se presenta como una masa central de tejido conectivo con numerosos y difusos capilares y con un estroma moderadamente fibroso con variables grados de edema e infiltrado inflamatorio crónico. El epitelio escamoso estratificado está engrosado con diferentes grados de edema intra y extracelular, prominentes puentes intercelulares e infiltrado leucocítico. Aunque los hallazgos microscópicos son característicos no son patognomónicos, el granuloma del embarazo no es distinto histológicamente al granuloma piogénico el cual es de origen inflamatorio .

El segundo trimestre es el periodo más seguro para llevar a cabo cualquier tratamiento dental.
El objetivo de la terapia periodontal en el embarazo es minimizar la potencial respuesta inflamatoria exagerada a la placa bacteriana.
Las instrucciones de higiene oral deben ser enseñadas, reforzadas y monitorizadas durante todo el embarazo. Las profilaxis y raspados pueden llevarse a cabo a intervalos más cortos en pacientes susceptibles si son necesarios. La cirugía periodontal se aconseja posponerla a después del parto a menos que el tumor del embarazo interfiera con la masticación, sangre, supure con frecuencia o produzca molestias.

CASO CLINICO

Historia médica y dental:

La paciente acude a la Clínica odontológica  tres meses después del parto y su motivo de consulta es: “Tengo un bulto en la encía”. Tiene 34 años, no tiene antecedentes médicos ni familiares de interés y nunca ha fumado. No toma ninguna medicación y hace 4 años dejó de tomar anticonceptivos orales. Refiere que el supuesto granuloma del embarazo apareció al poco tiempo de estar embarazada y fue aumentando de tamaño paulatinamente. Después del parto su tamaño se estabilizó y no ha cambiado. La última visita al dentista y profilaxis dental fue hace 3 años y su régimen de higiene oral es de 1 vez al día (por la noche) con cepillo manual pero refiere dolor y sangrado en las encías, por lo que evita cepillarlas. No realiza higiene interproximal ni utiliza colutorios.

Examen gingival:
Hay presencia de inflamación gingival generalizada y un agrandamiento gingival vestibular en sectores anteriores. En la arcada superior, la encía aparece enrojecida, edematosa, brillante y con pérdida del festoneado, contorno y presencia de un supuesto granuloma del embarazo a nivel apical del 12. En la arcada inferior la encía es más fibrosa y los agrandamientos son más papilares .

  Foto Inicial

Examen radiográfico:
Pérdida ósea inicial horizontal. El espacio del ligamento periodontal está aumentado y la lámina dura ausente.
Tratamiento endodóntico en 12
Caries 1.1 mesial, 2.1 mesial y distal

 Radiografías periapicales iniciales

Diagnóstico:
La paciente presenta una periodontitis crónica inicial generalizada asociada al embarazo. Presencia de un granuloma del embarazo a nivel del 1.2 y agrandamientos gingivales que producen pseudobolsas entre 2-6mm en el sector anterosuperior.
La etiología se basa en un componente sistémico (embarazo) y local: Acumulación de placa y cálculo a lo largo de la vida de la paciente y presencia de factores retentivos de placa como son las obturaciones mal ajustadas a nivel de los incisivos superiores.

Tratamiento:
Fase I: Instrucciones de higiene oral y control de placa: Índice de placa inicial (48): 80% e Índice de sangrado (49): 100%. Se realiza una profilaxis y raspado y alisado radicular por cuadrantes

Revaluación:
El índice de placa era del 22% y el de sangrado del 30%. Los agrandamientos gingivales anteriores y el granuloma persistieron a las 4 semanas de finalizada la fase I  por lo que se decide proceder a su exéresis quirúrgica.

 Foto revaluación

Fase II:

Se realiza una gingivectomía a bisel externo y una gingivoplastia de los agrandamientos. El granuloma se elimina por su base pediculada .

  Diseño incisiones


 Gingivectomía a bisel externo

 Gingivectomía finalizada

Cicatrización a la semana :
Se aplicó gel de clorhexidina al 0,2% 2 veces al día.

  Cicatrización una semana

Control a los 6 meses:

- La paciente no acude a los controles periodontales.
- Los agrandamientos gingivales han recidivado.
- El control de placa es inadecuado y no se ha cambiado
las restauraciones filtradas y desbordantes.

Foto final, a los 6 meses

- No todos los pacientes y su periodonto, responderán igual a cantidades circulantes similares de hormonas del embarazo.
- La enfermedad periodontal no tratada previa al embarazo, la mala higiene oral y la presencia de factores retenedores de placa aumentó la severidad de la enfermedad desarrollando un granuloma y agrandamientos gingivales en el sector anterosuperior.
- En el embarazo, la presencia de progesterona altera la reacción inflamatoria a la placa bacteriana resultando en una gingivitis exagerada, así, la influencia de las hormonas sexuales puede ser minimizada con un buen control de placa.
- No hubo respuesta clínicamente significativa al tratamiento inicial con raspados.
- A los 6 meses de la cirugía, el agrandamiento gingival anterior recidiva. Las bolsas periodontales persisten ya que la paciente no continúa con el tratamiento periodontal necesario. Se puede apreciar un ligero aumento del diastema interincisivo tras 6 meses.
- El control de placa y un buen mantenimiento periodontal son decisivos para el éxito de cualquier tratamiento periodontal y asimismo para evitar la recidiva de agrandamientos gingivales del embarazo.

ESTETICA DENTAL

RECONSTRUCCION DE BORDES INCISALES



Las demandas estéticas de los pacientes son cada día más altas, la odontología moderna restauradora actualmente se enfoca a devolverle al diente su anatomía, color y función.

CASO CLINICO

Paciente masculino de 33 años de edad presenta fractura del borde incisal del organo dentario 21  Como antecedentes odontológicos refiere que hace 2 años se le realizó un cierre de diastemas y alargamiento de bordes incisales con composite .

Para la restauración de bordes incisales tenemos 2 opciones de tratamiento.

1era:
- Realizar una prueba estética directa en boca. En esta técnica restauramos temporalmente con composite (sin adhesión) los bordes incisales.
- Ajustar oclusión.
- Aceptación del paciente y el odontólogo del resultado de la restauración.
- Tomar una llave de silicona que posteriormente servirá de guía durante la restauración.


2da:
- Toma de impresiones
- Realizar un encerado sobre los modelos
- Ajustar oclusión con los modelos articulados
- Tomar una llave de silicona que se usará en un mock-up en boca.
- Aceptación del paciente y el odontólogo del resultado de la restauración.
- Se procede a realizar la restauración con la llave de silicon tomada del encerado.

En este caso al paciente se le había ya realizado el alargamiento de bordes incisales y acudía a consulta por la fractura de uno de ellos. Ante esta situación debemos evaluar: la oclusión, el estado en que se encuentran las otras restauraciones, y el motivo de fractura de estas; para luego decidir si se debe repetir todas las restauraciones o solo reparar la afectada. Una vez evaluadas decidimos reparar la restauración fracturada, ya que las otras se encontraban en buen estado.

PROCEDIMIENTO

Se procedió a aislar al paciente con aislamiento absoluto,posteriormente se probo la llave de silicona realizada a partir de un mock-up directo  luego se chorreo la cavidad con oxido de aluminio para lograr más retención mecánica entre los 2 composites .

Una vez realizado este paso se procede al grabado del diente con ácido ortofosfórico al 37% durante 20 segundos , luego del lavado con agua abuntante y del secado con aire se coloco el adhesivo, que en este caso se uso adhesivo fotopolimetizable y se fotopolimerizó por 20 segundos, luego se coloco el GE2 de Enamel®, que fue el composite que se utilizo para la restauración. Al terminar la reconstrucción se procedió con el acabado y pulido .
Para el acabado se utitizaron pastas de pulido de la casa comercial Micerium®, de 3 micras, 1 micra  y la pasta diamantada.

Al finalizar el pulido se finaliza la restauración

 Aislamiento absoluto.

.Prueba de la llave de silicona

.Utilización de la chorreadora

. Colocación de ácido ortofosfórico al 37% durante 20 segundos

.Colocación de adhesivo Excite.

.Fotografía previa al acabado y pulido.

. Pasta de pulido de 3 micras

. Pasta de pulido de 1 micra.

 Pasta diamantada.

 Fotografía final.

¿¿ TIENES MAL ALIENTO ??

La higiene es la base para eliminar la mayor parte de los casos de mal aliento.

La halitosis puede indicar enfermedades, la boca es un caldo de cultivo de bacterias. Por ello cuidar su aseo mediante hábitos higiénicos y dietéticos es fundamental.

La halitosis es el mal aliento de la boca, su olor desagradable. Es un problema que se intensifica con el estrés, los trastornos de los senos paranasales, las llagas bucales, caries, infecciones de encías y por el tabaco. Incluso puede ser resultado del exceso de sequedad en la boca. Se ha dicho también que el mal aliento puede producirse por los gases absorbidos del intestino y liberados a través de los pulmones.

La disminución del flujo de la saliva en la boca ha sido identificada como una de las causas del “mal aliento de la mañana”. La halitosis matinal se produce porque, durante el sueño, se deja de producir saliva. Ésta mantiene la boca limpia de residuos. Sin saliva la boca se reseca y las células muertas y bacterias se adhieren a la lengua y al interior de las mejillas. Así se producen los malos olores.

Puede ser, en general, provocada por la descomposición bacteriana de partículas de alimentos, células, sangre y algunos componentes de la saliva. De este modo, 90% de las causas de halitosis se originan en la boca. Como las proteínas y otros agentes químicos en estos materiales se van descomponiendo en componentes más simples como aminoácidos y péptidos, se producen muchas sustancias volátiles (ácidos grasos y componentes de sulfuro) relacionadas con su descomposición. Entre ellas podemos mencionar el ácido propiónico (olor del vómito), ácido butírico (olor de la mantequilla rancia o carne pútrida), ácido valérico, acetona, acetilaldehído, etanol, propanol y diacil.

Otros productos de descomposición pueden pasar a formar parte de las vías metabólicas de las bacterias en la boca que se van desdoblando en compuestos volátiles. Este es particularmente el caso de aminoácidos que contienen sulfuro, como metionina, cisteína y cistina. Los compuestos sulfúricos volátiles (csvs) resultantes, como el sulfuro de hidrógeno, mercaptano de metilo, sulfuro de dimetilo y otras sustancias químicas (cadaverina y putrescina, diaminas fétidas), son, en parte, responsables por el olor de que se quejan los pacientes con halitosis (o la gente próxima a ellos). En el aire de la boca humana se han detectado unos 400 compuestos volátiles. Se ha hallado que son más de 300 las bacterias bucales que causan las concentraciones detectables de csvs asociadas con la halitosis, con más de 80% de especies de placa subgingival solamente.

¡¡ COMO ELIMINAR LA HALITOSIS !!

Mantener una higiene bucodental adecuada. Hay que cepillarse los dientes tras cada comida sin excusa. Acudir al dentista para eliminar el sarro y para descartar cualquier indicio de enfermedad periodontal. Esta es la principal productora de los compuestos sulfatados volátiles. Pero no sólo hay que cepillarse los dientes sino también la lengua y las encías.

Utilización de la seda bucal para los espacios interdentales. Es esencial su empleo diario, así como la visita al dentista dos veces al año. También existen rascadores para eliminar las bacterias de la lengua.

No fumar. El tabaco provoca mal aliento y es el principal factor de riesgo patológico evitable.

También provoca halitosis el consumo del alcohol. Si se bebe hay que hacerlo con moderación y, si es posible, con alimentos de por medio. Asimismo hay que reducir el consumo de azúcares y dulces.

Consumir grasas con moderación. En personas con retraso en el vaciado del estómago pueden producirse ácidos grasos y volátiles, y favorecen el mal aliento. Hay alimentos potencialmente favorecedores de la halitosis, como el ajo o la cebolla.

No permanecer muchas horas sin ingerir alimentos. Es recomendable tomar una manzana entre comida y comida. Es importante aumentar el consumo de verduras crudas que ayudan a proteger las encías.

También hay que beber agua para mantener oxigenada la boca, como masticar un trozo de limón, con cáscara, durante un par de minutos tras las comidas. Pastillas y goma de mascar con menta (y siempre sin azúcar) también son una ayuda.



¡¡ TU DIENTE SIN SOLUCION !!

 Es necesario conservar siempre las piezas dentarias, hay que tomar como ultima opcion "la exodoncia o extracción", pero de todas formas en algunos casos es inevitable realizar la extracción dentaria.
Es el acto quirúrgico mediante el cual se extraen los dientes de sus alvéolos con el menor trauma posible. Es una cirugía laboriosa que requiere una técnica muy cuidadosa, por lo que con frecuencia se producen accidentes y complicaciones desde muy simples hasta muy complejas.
Todo paciente que necesite realizarse una extracción dentaria, debe tener constancia de este acto en una historia clínica, ya que este tipo de cirugía aunque parezca simple, puede tener implicaciones de carácter médico-legal. En ésta, deben aparecer fundamentalmente, los antecedentes patológicos personales con énfasis en las alergias y enfermedades sanguíneas ó antecedentes de hemorragia.
En la evolución se debe reflejar la fecha, si ocurrieron accidentes, así como los medicamentos y solución anestésica que se utiliza.

INDICACIONES PARA UNA EXODONCIA

• Piezas destruidas que no es posible la aplicación de la Odontóloga conservadora
• Restos radiculares
• Piezas con fracturas coronarias muy subgingivales
• Piezas con fracturas o fisuras verticales
• Piezas con problemas focales que diseminan bacterias que no se pueden solucionar con tratamientos endodóncicos, sobretodo en enfermos cardiacos
• Caries radiculares muy subgingivales y sobre todo subóseas
• Piezas con enfermedad periodontal con grados de movilidad no estables, no recuperables y progresivos.
• Piezas que impiden un buen diseño de una prótesis, ejemplo evitar pilares de puente en piezas muy versión hadas y que no haya posibilidad de rectificación ortodóncica
• Piezas temporales que interfieren la erupción del permanente
• Tratamientos ortodóncicos en los que hay una gran discrepancia óseo dentaria, sin posibilidad de crecimiento óseo
• Piezas ectópicas
• Piezas incluidas que nos den batología quística, posibles reabsorciones radiculares, desequilibrio de las arcadas, problemas tumorales, etc
• Por problemas socio económicos del paciente, que no puede costearse la odontología conservadora

CONTRAINDICACIONES
 

• Postratamientos con radioterapia en la zona de cabeza y cuello, se puede producir una osterradionecrosis, por lo cual se retrasa la exodoncia al menos durante un año
• Pacientes con GUNA y con gingivoestomatitis herpética, debemos tratarlas antes de realizar la exodoncia
• Tumores malignos en la zona de la pieza que debe ser extraída, se pueden producir grandes hemorragias
• Presencia de hemangiomas o angiomas en relación con la pieza a extraer
• Pacientes diabéticos descompensados, existe el peligro de que sufran una hipoglucemia, y en este y en todos los casos que vamos a utilizar anestesia local, es recomendable que el paciente haya comido, no es aconsejable realizar exodoncias en ayunas. En los diabéticos haremos protección antibiótica
• En pacientes inmunodeprimidos tenemos que tenerlo en cuenta, debemos informarnos de su estado mediante informa del especialista correspondiente. En pacientes sometidos a diálisis renal, si su estado lo permite, se realizan las exodoncias durante el día de descanso, ya que están fuera del efecto de la heparina y hay que someterles a una prevención con antibióticos
• Hay que estar en comunicación con los especialistas correspondientes en casos de SIDA, leucosis, agranulocitosis, y pacientes con tratamientos con quimioterapia
• En los pacientes cardiacos con problemas de valvulopatías, debe realizarse una antibioticoterapia preventiva para prevenir la endocarditis bacteriana, solemos usar 2 gramos de amoxicilina una hora antes de la extracción y en caso de ser alérgico a la penicilina y derivados, se usa eritromicina o clindamicina
• En pacientes que han sufrido un infarto, no es aconsejable realizar tratamientos quirúrgicos hasta pasados 6 meses del infarto
• En pacientes bajo tratamiento de dicumarínicos , antes debían dejar el tratamiento( sintrom ), durante 3 días, en la actualidad en la mayoría de los casos se puede hacer la exodoncia dentaria en combinación con el hematólogo, y realizando una buena hemostasia, siendo muy efectivo el uso del ácido tranexámico (Amchafibrin®) aplicado localmente en forma de gasa impregnada y haciendo presión sobre la herida y en forma de enjuagues. En casos de persistir la hemorragia debe intervenir el hematólogo
• En la menstruación no está contraindicada la exodoncia, de todas maneras está aumentada la fibrinolisis y hay un aumento del sangrado
• En pacientes con hepatopatías crónicas debemos estar en contacto con el hepatólogo para ver su estado de coagulación, es importante saber el tiempo de protrombina, el número de plaquetas, etc., y en muchos casos el hepatólogo para aumentar el índice de Quick, nos hace prescribir vitamina K, que con una dosis semanal de 20 mg es suficiente para aumentar el tiempo de protrombina
• En todos los casos cardiacos, es aconsejable el uso de anestésicos locales sin vasoconstrictores.
• En la embarazadas no existe contraindicación científica para realizar la extracción, es preferible evitarla durante el 1º trimestre de gestación, y no hacer radiografías sin protección del feto.

 

"DIENTES SANOS, UNA SONRISA FELIZ"

Una sonrisa radiante es señal de salud y belleza

Unos dientes limpios en una boca con fresco aliento pueden ser nuestra mejor carta de presentación para un trabajo importante o la cita amorosa que tanto ansiamos, o simplemente para estar feliz contigo mismo como persona.

¡¡¡ Cuida tus dientes que es el tesoro de la sonrisa !!! 

1. Cepíllate los dientes dos veces al día, una por la mañana y una por la noche, y si puedes hacerlo al mediodía también, mejor.
   
2. Cepíllate con sumo cuidado, no es necesario que aprietes demasiado.
   
3. Y cuando te cepilles hazlo durante 2-3 minutos con movimientos circulares graduales, y ¡No olvides limpiarte la lengua!
   
4. Cepíllate también después de las comidas, especialmente si han sido dulces.
   
5. Enjuágate la boca siempre, ahora hay un montón de líquidos para enjuagarse que además te dejan un aliento fresco.
   
6. Utiliza hilo o seda dental una vez al día, preferiblemente por la noche, verás como tus dientes quedan mucho más limpios, además limpiar las encías previene enfermedades dentales y hará que tus encías se mantengan jóvenes por más tiempo.
7. Comer una manzana o un chicle sin azúcar también ayuda a limpiar los dientes, pero no los sustituyas por el cepillo y la pasta.
   
8. Cambia de cepillo cuando las cedras empiecen a arquearse, o después de  3-4 meses.
   
9. Cuando comas sustancias azucaradas como las uvas pasas enjuágate después bien la boca.
   
10. Visita a tu dentista dos veces por año como requisito indispensable para cuidar tu salud dental y bucal. Pero si tienes alguna llaga o herida en tu boca que no se curan dentro de las dos semanas, entonces es necesario buscar la ayuda de un dentista.