ALARGAMIENTO DE CORONA

El alargamiento de corona es una técnica quirúrgica que tiene como objetivo exponer estructura dentaria ante situaciones muy diversas . Las indicaciones de la técnica se pueden clasificar en 2 grupos: uno debido a mutilación dentaria por fractura, caries, atricción y perforación radicular, y otro debido a alteraciones de la erupción dentaria, ya sea por supraerupción por falta de antagonista, o por la erupción pasiva alterada.

La finalidad de esta técnica es conservar el espacio biológico, que es el espacio que ocupan las fibras colágenas supraalveolares y la adherencia epitelial. Gargiulo y cols  y Vacek y cols  estudiaron estas medidas sobre necropsias humanas, obteniendo como resultado que la medida variaba ligeramente según la edad y la presencia o no de patología. Se podrían resumir los resultados diciendo que tanto el surco como el epitelio y el conectivo miden 1 mm como valor promedio, aunque se debe valorar cada caso individualmente.

La técnica quirúrgica de alargamiento de corona suele requerir casi siempre la remodelación ósea y la sutura de los colgajos en una posición más apical . Es decir, que desplazamos apicalmente el complejo de la unión dentogingival, y según Lanning y cols  la anchura biológica de los sitios tratados se restablece en su dimensión vertical original a los 6 meses.

CASO CLINICO

Paciente varón de 40 años de edad que acude a la clínica universitaria  para “arreglarse un colmillo”. A la exploración se observa una caries distal en el diente 2.3 y se decide hacer una radiografía periapical . En la radiografía se observa que el diente lleva un tratamiento de conductos realizado con un sellado insuficiente y con una imagen radiolúcida periapical, por lo que el paciente es remitido al Máster de Endodoncia para realizar un retratamiento de conductos. Una vez allí, se procedió a la remoción de la caries y se observó que el aislamiento con dique de goma era imposible debido al alcance subgingival de la lesión. Por ello, se remitió al paciente al Máster de Periodoncia para realizarse una cirugía de alargamiento de corona. El paciente presentaba gingivitis, por lo que fue sometido a la fase I de tratamiento periodontal. Durante la toma de la historia médica clínica, el paciente comentó que su nivel de glicemia estaba casi siempre por encima de los 250 mg, por lo que se decidió retrasar la cirugía y remitir el paciente a un especialista para conseguir controlar la diabetes y alcanzar unos niveles de glucosa en sangre adecuados.

El paciente acudió de nuevo a nuestro Departamento con una carta de su médico en la que se indicaba que su nivel de hemoglobina glicosilada era de 6,8, por lo que se citó de nuevo al paciente para realizarse la cirugía de alargamiento coronario. El mismo día de la cirugía se le realizó un test de glucemia para evaluar la glucosa en sangre y el resultado fue de 243 mg, por lo que se volvió a remitir al médico y de nuevo se aplazó la cirugía. Tras dos meses intentando controlar sus valores de azúcar en sangre, el paciente volvió con un control adecuado de glucosa en sangre y se procedió al acto quirúrgico. Evidentemente, antes de la cirugía el paciente se sometió a la fase I de tratamiento periodontal para eliminar inflamación gingival.

En primer lugar se realizó una radiografía y unas fotografías preoperatorias . En la visión por palatino se puede observar que el margen de la cavidad está situado apical al margen gingival, lo que impide el aislamiento y la correcta reconstrucción del canino.

 radiografía periapical                                    : vista por palatino

vista por vestibular

A pesar de que presentaba una buena banda de encía queratinizada por vestibular de los dientes, se decidió hacer unas incisiones intrasulculares por vestibular para preservar la estética de la zona. Por palatino se diseñaron las incisiones submarginales a 2 milímetros del margen gingival para eliminar tejido blando sobrante, ya que por palatino los colgajos no se pueden desplazar apicalmente. En un principio, se descartó la idea de realizar una incisión crestal de descarga por distal del premolar para evitar ampliar el campo operatorio más de lo estrictamente necesario. Tanto por vestibular como por palatino las incisiones se extendieron hasta la línea ángulo mesial del incisivo lateral .             

 visión palatina de las incisiones                                              visión vestibular de las incisiones

A continuación se realizaron dos colgajos de espesor total por vestibular y palatino para exponer el hueso subyacente. Todo el tejido blando residual que quedaba adherido al hueso fue desbridado hasta obtener una buena visión del área quirúrgica . De esta forma descubrimos que la distancia del margen de la restauración al hueso en la zona distal del canino era de 3 milímetros por palatino y solamente 2 mm por vestibular. Como hemos mencionado anteriormente, necesitamos una distancia suficiente hasta el hueso para poder respetar el espacio biológico. Además el plan de tratamiento incluye una incrustación de porcelana en este canino, por lo que tendremos que eliminar hueso hasta conseguir 4 mm de distancia desde el margen de la restauración hasta el hueso.

 visión colgajo palatino

Al realizar la ostectomía nos quedó una zona de hueso engrosada por palatino, por lo que decidimos hacer también osteoplastia para poder adaptar después los colgajos correctamente con la sutura.  Es importante no dejar una anatomía ósea negativa, dejando el hueso interproximal más coronal que el hueso medial. De esta forma creamos una anatomía ósea festoneada.

 visión palatina ostectomía

Finalmente se consiguieron los 4 mm de distancia necesarios en el área que queremos restaurar. A continuación se llevó a cabo la sutura con un punto colchonero vertical en la zona distal del canino y un punto simple en ocho entre el incisivo lateral y el canino .La sutura no se hizo al periostio para evitar desplazar el colgajo apicalmente, ya que la estética se vería comprometida.

 visión palatina sutura                                                                              visión vestibular sutura

Como cuidados postoperatorios se recomendó al paciente que evitara limpiar con el cepillo la zona operada durante una semana, pero se recetó un colutorio de clorhexidina al 0,12% para realizar enjuagues dos veces al día durante 2 semanas. Debido a la condición de diabético del paciente, se decidió administrar clamoxyl® (amoxicilina) 750 mg 3 veces al día durante 7 días. Al cabo de una semana el paciente volvió para retirar la sutura. El paciente no refirió molestias durante la semana de curación y cumplió bien con la medicación recomendada. En las figuras 10-11 podemos observar el aspecto de los tejidos a las tres semanas de la cirugía.

 3 semanas palatino                                                                               3 semanas vestibular

Después de esta visita a las 3 semanas de la cirugía, el paciente no acudió a ninguna visita de control hasta pasados los 5 meses. En ese momento la encía aparecía ligeramente inflamada , por lo que deberíamos realizar una tartrectomía para reducir inflamación. Por lo demás, los tejidos periodontales continúan tras 5 meses en la misma posición que se dejaron en la cirugía de alargamiento de corona. Como conclusión podemos apuntar que la cirugía de alargamiento de corona en un paciente diabético es un tratamiento predecible siempre que el paciente tenga un control glicémico adecuado.

 5 meses palatino                                                                                  5 meses vestibular